一、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）是什么

       循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTC）是指從腫瘤病灶（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）脫落并進(jìn)入外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，在腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。CTC 檢測(cè)是推動(dòng)腫瘤精準(zhǔn)診療的液體 活檢新技術(shù)，與侵入式組織活檢相比，CTC 檢測(cè)具 有樣本易獲取、可提供動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)信息的優(yōu)點(diǎn)；與另一液體活檢標(biāo)志物循環(huán)腫瘤核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）相比，CTC 為完整腫瘤細(xì)胞，攜帶有 腫瘤細(xì)胞的多組學(xué)信息（基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、 代謝組等），且利用活細(xì)胞 CTC 可實(shí)現(xiàn)體外腫瘤細(xì) 胞形態(tài)和功能的分析。CTC計(jì)數(shù)、分子分型及下游分析在腫瘤療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估與輔助治療決策中有廣闊的應(yīng)用前景。

二、CTC的臨床應(yīng)用及前景

       1869 年病理學(xué)家John Ashworth 首次在轉(zhuǎn)移性癌癥患者血液中發(fā)現(xiàn)與原發(fā)腫瘤相似的腫瘤細(xì)胞，并提出循環(huán)腫瘤細(xì)胞的概念。隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CTC檢測(cè)技術(shù)發(fā)展迅速，其在腫瘤臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越受關(guān)注。CTC檢測(cè)的內(nèi)涵不斷豐富，針對(duì)CTC數(shù)量、分子分型、下游應(yīng)用及單細(xì)胞特征的分析，在腫瘤精準(zhǔn)診療中的應(yīng)用受到越來(lái)越多關(guān)注。

01、CTC計(jì)數(shù)的臨床應(yīng)用

       大量臨床研究表明CTC計(jì)數(shù)在多種腫瘤的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估中有重要價(jià)值。

       例如，與基線CTC<5個(gè)/7.5 ml全血的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者相比，CTC≥5個(gè)/7.5 ml全血的患者在內(nèi)分泌治療和化療后中位無(wú)進(jìn)展生存期［progression?free survival（PFS）：7.0個(gè)月比2.7個(gè)月］和總生存期［overall survival（OS）：18.0個(gè)月比10.1個(gè)月］較短。

       一項(xiàng)針對(duì)6825例乳腺癌患者的薈萃分析表明，CTC計(jì)數(shù)對(duì)早期乳腺癌［PFS：HR=2.86（95% CI:2.19~3.75）；OS：HR=2.78（95% CI:2.22~3.48）］和轉(zhuǎn)移性乳腺癌（PFS：HR=1.78，95% CI:1.52~2.09；OS：HR=2.33，95% CI:2.09~2.60）均有良好的預(yù)后價(jià)值。

       聯(lián)合基線/治療后CTC數(shù)量和其他臨床病理指標(biāo)可提高乳腺癌預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。CTC計(jì)數(shù)對(duì)前列腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌等腫瘤的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后價(jià)值也在多中心臨床研究中得到證實(shí)。此外，CTC數(shù)量的動(dòng)態(tài)變化在提示疾病進(jìn)展和治療效果方面有重要價(jià)值。

       研究表明，肝移植術(shù)前CTC陰性、術(shù)后CTC升高的肝癌患者與術(shù)前CTC陽(yáng)性、術(shù)后CTC陰性的患者相比復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（49.2% 比22.1%）。

       在轉(zhuǎn)移性前列腺癌的前瞻性、隨機(jī)、多中心臨床Ⅲ期研究（n=6081）中發(fā)現(xiàn)，基線CTC≥1個(gè)/7.5 ml全血、治療13 周后CTC<1個(gè)/7.5 ml 全血）與前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）反應(yīng)率（PSA下降30%、50%和70%）比較，具有更準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)能力；而“CTC進(jìn)展”（基線CTC<5個(gè)/7.5 ml 全血、治療后CTC≥5個(gè)/7.5 ml 全血）患者較未發(fā)生CTC進(jìn)展的患者中位OS明顯縮短（15.1個(gè)月比27.1個(gè)月，HR=3.4，P<0.001）。

       美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)CTC計(jì)數(shù)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌的預(yù)后評(píng)估，其提示不良預(yù)后的CTC預(yù)測(cè)值分別為5、5、3個(gè)/7.5 ml全血。

       多項(xiàng)腫瘤診療指南和專(zhuān)家共識(shí)也納入了CTC在腫瘤療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，包括中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南（2019年版）、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）、肝細(xì)胞癌生物標(biāo)志物檢測(cè)及應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018）、液體活檢在臨床腫瘤診療應(yīng)用和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)踐中的專(zhuān)家共識(shí)等。

        值得注意的是，由于CTC檢測(cè)方法眾多，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合具體腫瘤類(lèi)型和所選檢測(cè)方法確定合適的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估閾值。

       此外，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)在AJCC腫瘤分期手冊(cè)（2010?v7版和2018?v8版）中新增了以CTC為依據(jù)的cM0（i+）分期，提示CTC在腫瘤轉(zhuǎn)移和分期中的重要作用。cM0（i+）分期定義為臨床未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀和影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的M0期（cM0）患者在外周血中檢出CTC、或在骨髓、淋巴結(jié)中檢出腫瘤細(xì)胞。

       研究表明CTC數(shù)量與乳腺癌、前列腺癌、肺癌等腫瘤的臨床病理特征顯著相關(guān)（如腫瘤大小、分期、轉(zhuǎn)移等），基線CTC數(shù)量升高提示較差的腫瘤臨床病理特征。CTC數(shù)量檢測(cè)可輔助肺部良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，且可作為術(shù)前評(píng)估肺腺癌侵襲性的獨(dú)立因素，從而指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

       同時(shí)，聯(lián)合CTC計(jì)數(shù)和影像學(xué)特征、病理學(xué)評(píng)分或血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物有助于提高腫瘤轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。但相比于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期腫瘤患者中CTC的檢出率較低，因此CTC計(jì)數(shù)直接用于腫瘤早期診斷的敏感度較低。

 共識(shí)1 

       CTC 計(jì)數(shù)可用于乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌等實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估，應(yīng)結(jié)合具體腫瘤類(lèi)型和CTC檢測(cè)方法選擇合適的判斷閾值；追蹤手術(shù)前后或綜合治療過(guò)程中CTC的動(dòng)態(tài)變化可為腫瘤療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)信息。

 共識(shí)2 

       CTC計(jì)數(shù)可提示腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和輔助腫瘤分期，聯(lián)合CTC計(jì)數(shù)和影像學(xué)、病理學(xué)、血清 學(xué)特征參數(shù)有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤狀態(tài)和疾病進(jìn)展；不建議單獨(dú)以 CTC 計(jì)數(shù)作為腫瘤早期篩查和診斷的工具。

02、CTC分子分型的臨床應(yīng)用

●     療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物分型：前瞻性、多中心臨床研究表明 CTC?雄激素受體變異體7（androgen receptor variant 7，ARV7）陽(yáng)性與轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗前列腺癌 （metastatic castration resistant prostate cancer，mCRPC）新型內(nèi)分泌治療（阿比特龍/恩雜魯胺）耐藥有關(guān)，基線 CTC?ARV7陽(yáng)性與 mCRPC新型內(nèi)分泌治療后更短的PFS及OS獨(dú)立相關(guān)；CTC?ARV7陽(yáng)性患者更易從紫杉烷化療中獲益，而CTC?ARV7陰性患者接受新型內(nèi)分泌治療的生存期優(yōu)于接受紫衫烷化療（中位 OS：19.8個(gè)月比12.8個(gè)月）。因此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）前列腺癌指南（2019?v2版）推薦CTC?ARV7檢測(cè)用于輔助mCRPC新型內(nèi)分泌治療方案的選擇。

●   上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化分型：上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial?mesenchymal transition，EMT）是腫瘤細(xì) 胞獲得侵襲和轉(zhuǎn)移能力的關(guān)鍵生物學(xué)過(guò)程，EMT在 CTC 的產(chǎn)生、釋放和轉(zhuǎn)移灶的形成中發(fā)揮重要作用。

        CTC上皮標(biāo)志物表達(dá)在 EMT 過(guò)程中會(huì)發(fā)生下調(diào)、甚至消失，根據(jù) EMT標(biāo)志物的表達(dá)可將 CTC分 為上皮型［表達(dá)E鈣黏著蛋白、上皮細(xì)胞黏附分子 （epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）等］、間質(zhì)型CTC（表達(dá)N鈣黏 著蛋白、波形蛋白、snail蛋白等）、混合型CTC（同時(shí) 表達(dá)上皮和間質(zhì)標(biāo)志物）。

●     功能特性分型：腫瘤細(xì)胞具有無(wú)限增殖和能 量代謝異常等生物學(xué)特點(diǎn)，依據(jù)腫瘤細(xì)胞區(qū)別于正常細(xì)胞的功能特性進(jìn)行CTC分型有助于鑒定CTC的生物學(xué)活性和轉(zhuǎn)歸，從而為腫瘤的病情評(píng)估和病 程監(jiān)測(cè)提供更豐富的信息。腫瘤干細(xì)胞與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)，通過(guò)腫瘤干性標(biāo)志物可篩選惡性程度高的CTC亞型。最近有研究表明高表達(dá)腫瘤干性標(biāo)志物八聚體結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子（octamer?binding transcription factor 4，OCT4）的CTC亞型在肌層浸潤(rùn) 型膀胱癌中的陽(yáng)性率顯著高于非肌層浸潤(rùn)型膀胱 癌（65.2% 比 32.1%）。約 75% 肺癌患者可檢出 OCT4陽(yáng)性CTC，高表達(dá)OCT4的CTC亞型更易出現(xiàn) 在晚期和轉(zhuǎn)移性肺癌患者。其他腫瘤干性標(biāo)志 物如 CD133、CD44 陽(yáng)性的 CTC 亞型也被發(fā)現(xiàn)與乳腺癌、肝癌等腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、化療耐藥和不良預(yù) 后密切相關(guān)。

 共識(shí)3

       CTC分子分型可為全面評(píng)估腫瘤狀態(tài)和腫瘤精準(zhǔn)診療提供重要的實(shí)時(shí)信息；基于治療靶 標(biāo)的CTC分型分析有助于提示藥物療效從而指導(dǎo) 治療決策，如ARV7（前列腺癌內(nèi)分泌治療）、HER?2/EGFR/KRAS（靶向用藥）、PD?L1（免疫治 療）等。

 共識(shí)4 

       CTC?EMT分型的臨床應(yīng)用價(jià)值在多種腫瘤類(lèi)型研究中得到證實(shí)，結(jié)合CTC計(jì)數(shù)和EMT分型及其動(dòng)態(tài)變化可輔助腫瘤分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)；針對(duì)腫瘤細(xì)胞干性和代謝特征的 CTC功能分型有助于反映CTC的生物學(xué)轉(zhuǎn)歸 和疾病的發(fā)展，是未來(lái)泛癌種CTC分子分型發(fā)展的前沿方向。

03、CTC存在形式分析的臨床應(yīng)用

       CTC可能以單個(gè)細(xì)胞、CTC簇、CTC與其他血液成分聚集成團(tuán)等形式存在于血液循環(huán)中。由于富集過(guò)程中細(xì)胞團(tuán)被破壞或CTC抗原表位被隱藏，大多數(shù)CTC富集設(shè)備可能難以檢出CTC細(xì)胞團(tuán)。研究表明，盡管這些以細(xì)胞團(tuán)形式存在的CTC亞型相對(duì)少見(jiàn)，但其轉(zhuǎn)移潛能遠(yuǎn)大于單個(gè)CTC（20~50倍）。

       CTC與白細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞等聚集成團(tuán)對(duì)調(diào)節(jié)血液微環(huán)境、建立新的轉(zhuǎn)移灶有重要意義，例如中性粒細(xì)胞可通過(guò)細(xì)胞間黏附分子?1與CTC結(jié)合，增強(qiáng)CTC對(duì)自然殺傷細(xì)胞的免疫殺傷抵抗，從而促進(jìn)CTC的免疫逃逸；血小板與CTC結(jié)合有助于CTC抵抗物理剪切和免疫殺傷，并且血小板可釋放可溶性介質(zhì)誘導(dǎo)CTC對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和向組織內(nèi)遷移，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

 共識(shí)5 

       CTC有多種存在形式，包括單個(gè)細(xì)胞、CTC 簇或CTC與其他血液成分（白細(xì)胞、血小板、 巨噬細(xì)胞等）聚集成團(tuán)，CTC細(xì)胞團(tuán)檢出率的提高 有賴(lài)于檢測(cè)方法的進(jìn)一步優(yōu)化；分析 CTC 的存在 形式有助于揭示CTC與循環(huán)中血細(xì)胞、免疫細(xì)胞的相互作用，闡明CTC免疫逃逸和轉(zhuǎn)移播散的機(jī)制，是CTC檢測(cè)領(lǐng)域重要的探索方向。

04、CTC下游分析的臨床應(yīng)用

        CTC攜帶腫瘤細(xì)胞的豐富分子信息，CTC下游分析（CTC體外培養(yǎng)、單細(xì)胞測(cè)序等）具有廣闊的應(yīng)用前景。近年來(lái)已有文獻(xiàn)報(bào)道成功建立乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌的CTC細(xì)胞系。CTC體外培養(yǎng)可擴(kuò)增血液中稀有腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，通過(guò)PCR等技術(shù)分析CTC細(xì)胞系中腫瘤驅(qū)動(dòng)基因和藥物靶點(diǎn)基因的表達(dá)，可為腫瘤發(fā)生機(jī)制研究和臨床用藥提供指導(dǎo)信息。此外，利用CTC細(xì)胞系構(gòu)建人源腫瘤異種移植模型進(jìn)行轉(zhuǎn)移靶器官預(yù)測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)揭示腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制和耐藥機(jī)制具有重要意義，有助于推動(dòng)腫瘤個(gè)體化治療的發(fā)展。

 共識(shí)6

       CTC體外培養(yǎng)、單細(xì)胞測(cè)序等下游分析是 CTC檢測(cè)領(lǐng)域的前沿方向，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí) 代CTC臨床應(yīng)用的重要趨勢(shì)；未來(lái)CTC檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步應(yīng)著重突破 CTC 單細(xì)胞測(cè)序的瓶頸問(wèn)題，探索單細(xì)胞CTC高保真核酸擴(kuò)增及文庫(kù)構(gòu)建等創(chuàng)新技術(shù)，以促進(jìn)CTC單細(xì)胞分析的發(fā)展和應(yīng)用。

三、CTC實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)與質(zhì)量管理

       CTC具有數(shù)量稀少［血液中CTC與有核細(xì)胞數(shù) 量比值為 1∶（105~107 ）］、半衰期短（1~2.4 h）、存在多種亞型等特點(diǎn)，為CTC實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。準(zhǔn)確可靠的CTC檢測(cè)結(jié)果需要系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理體系來(lái)保障。本部分主要討論CTC檢測(cè)技術(shù)（分離與富集技術(shù)、鑒定與分析技術(shù)）的原理、特點(diǎn)及質(zhì)量管理。

●   CTC分離與富集

       CTC檢測(cè)的一般策略包括CTC分離與富集、鑒定及下游分析。CTC分離與富集是指將CTC與血細(xì)胞和其他血液成分有效分離的過(guò)程。文獻(xiàn)報(bào)道及目前國(guó)內(nèi)檢測(cè)公司提供的技術(shù)平臺(tái)很多，根據(jù)其技術(shù)原理主要分為依賴(lài)特定標(biāo)志物的生物分選法和不依賴(lài)特定標(biāo)志物的物理分離法兩大類(lèi)。

 共識(shí)7

       不同CTC分離與富集技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合應(yīng)用目的和后續(xù)鑒定與分析的要求選擇合適的方法；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在充分評(píng)估所選方法的檢測(cè)效能的基礎(chǔ)上開(kāi)展CTC分離與富集。

●  CTC鑒定與分析

       CTC 鑒定是指通過(guò)分子生物學(xué)手段對(duì)富集的 CTC進(jìn)行特異性識(shí)別和判讀，CTC分析則是進(jìn)一步解析 CTC 的形態(tài)、功能、分子表達(dá)等特征。富集分離后可利用蛋白質(zhì)、RNA、DNA表達(dá)差異以及腫瘤細(xì)胞功能差異對(duì)CTC進(jìn)行鑒定與分析。

共識(shí)8

       CTC鑒定與分析技術(shù)的選擇應(yīng)綜合考慮上游分離富集技術(shù)的特點(diǎn)和下游應(yīng)用的目的，根據(jù)腫瘤類(lèi)型選擇合適的標(biāo)志物可提高CTC檢測(cè)的 準(zhǔn)確性，結(jié)合細(xì)胞功能特征分析可豐富CTC 檢測(cè) 的層次以適應(yīng)臨床診療的多種需求；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在充分評(píng)估所選方法分析性能的基礎(chǔ)上進(jìn)行CTC鑒定與分析。

01、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理的質(zhì)量管理

       良好的質(zhì)量控制（質(zhì)控）是保障檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠的基礎(chǔ)。CTC檢測(cè)和分析具有重要的臨床價(jià)值，如何完善CTC檢測(cè)質(zhì)控以確保CTC檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性是重大挑戰(zhàn)。因此，亟需推進(jìn)檢測(cè)流程標(biāo)準(zhǔn)化、建立嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系，以規(guī)范CTC檢測(cè)的臨床應(yīng)用與結(jié)果解讀。

 共識(shí)9 

       實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展CTC檢測(cè)前應(yīng)對(duì)所選分析系統(tǒng)進(jìn)行性能驗(yàn)證，屬于實(shí)驗(yàn)室自建方法的分析系統(tǒng)還應(yīng)根據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行其他參數(shù)的性能確認(rèn)；應(yīng) 注意所選CTC分析系統(tǒng)的適用范圍，跨癌種應(yīng)用 時(shí)應(yīng)考慮到不同起源、不同病理類(lèi)型腫瘤細(xì)胞的理化性質(zhì)不盡相同，須進(jìn)行充分的性能驗(yàn)證和臨床觀 察研究。

 共識(shí)10 

       嚴(yán)格的質(zhì)量管理是保證CTC檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)針對(duì) CTC 檢測(cè)的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立完善的質(zhì)量管理體系以規(guī)范分析前、分析中及分析后的操作流程，并做好檢測(cè)結(jié)果解讀與臨床溝通工作，以保障CTC臨床應(yīng)用的 有效性及實(shí)用性。

       CTC 具有隨血液循環(huán)播散至遠(yuǎn)處器官形成轉(zhuǎn)移灶的潛力，在反映原發(fā)腫瘤特征和轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生發(fā)展方面有重要意義。

       CTC由多種細(xì)胞亞型組成，稀有性和異質(zhì)性是CTC檢測(cè)技術(shù)的挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確、可靠是CTC檢測(cè)技術(shù)的基本要求。

       實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求選擇合適的檢測(cè)技術(shù)，充分驗(yàn)證性能、建立標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)流程、健全質(zhì)量管理細(xì)節(jié)、提高 CTC檢測(cè)報(bào)告規(guī)范性，不斷推進(jìn)CTC的臨床應(yīng)用與發(fā)展。